Lorsqu’un professionnel du secteur sanitaire, social, médico-social, une association de patients, un élu ou un bailleur social fait face à une situation complexe, il peut solliciter le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) pour bénéficier d’un soutien.
Après avoir obtenu l’accord du patient et du médecin traitant, un référent parcours complexe sera désigné pour prendre en charge la situation.
Dans un premier temps, il réalisera une évaluation multidimensionnelle de la situation, puis élaborera un plan d’action et aidera à sa mise en œuvre en lien avec les professionnels compétents.
Cette mission est menée en collaboration avec tous les intervenants impliqués dans le cercle de soin et repose sur le principe de non-substitution.
AS COB n’intervient pas en cas d’urgence. L’intervention du référent parcours complexe n’est pas destinée à être prolongée dans le temps.
Une fois les ressources identifiées et mobilisées, la situation sécurisée et stabilisée, la coordination prend fin.
Le référent parcours complexe fait partie de l’équipe de coordinateurs de parcours, qui est composée de professionnels issus de divers domaines médicaux, paramédicaux ou sociaux (infirmier, ergothérapeute, travailleur social, …), et possède une expérience en coordination et au domicile.
Il possède une connaissance approfondie des organisations sanitaires, sociales et médico-sociales. Ses compétences d‘écoute, d’analyse et d’adaptation lui permettent de proposer des solutions adaptées et de faciliter le parcours de vie des personnes.
Exemple de demande d’orientation 1 : Hervé M.
La situation / Profil de la personne :
Hervé M. est né en 1966. Il est célibataire, n’a pas d’enfant. Ses parents sont décédés et bien qu’il ait deux sœurs et un frère, il ne communique pas avec eux. Hervé reconnait que cet éloignement lui est pénible et douloureux.
Hervé est en situation de handicap. Il admet des conduites addictives, identifiées par les professionnels qui l’accompagnent.
Actuellement Hervé semble moins consommer au quotidien. Il présente une polynévrite des membres inférieurs qui handicape sa mobilité. Il n’exprime pas de douleur. Un point de vigilance est à notifier : Hervé vit dans une habitation à loyer modéré au second étage sans ascenseur, et ne peut descendre les escaliers qu’au prix de très grandes difficultés (s’accrocher aux murs) et de beaucoup de temps.
La requête de l’orienteur
La demande est de trouver un médecin traitant pour qu’il remplisse le certificat médical à joindre à la demande de renouvellement d’AAH. En effet, depuis deux ans, en l’absence de ce certificat, Hervé ne bénéficie plus de l’AAH mais du RSA. De ce fait, ses revenus mensuels passent de 971 euros à 607 euros.
L’évaluation multidimensionnelle
- Echanges et point de situation avec l’orienteur
- Coordination avec le SAAD
- Première visite à domicile accompagnée de la curatrice : visualisation et connaissance mutuelle des champs d’intervention, avec l’adhésion de la personne accompagnée
Les actions
- Recherche active d’un médecin traitant
- Coordination avec le médecin pour la recherche d’éléments médicaux pouvant l’orienter dans le remplissage du CMI. En effet, aucun médecin n’a de trace des pathologies conduisant à la demande de l’AAH. Le médecin traitant est décédé subitement deux ans plutôt sans transmission de dossier médical. Un accord a pu être trouvé entre le service médical de la MDPH et Hervé M. , pour que le dernier certificat médical archivé soit transmis au nouveau médecin traitant.
- Accompagnement physique au cabinet médical
- Remplissage du document administratif de la demande du renouvellement de l’AAH transmission au mandataire
- Coordination des professionnels du soin à l’issue de la consultation au médecin traitant : infirmières libérales, pédicure, kinésithérapeute
- Coordination avec les SAAD et la mandataire pour le suivi de la situation
- Coordination administrative dans la gestion de la demande de l’ALD pour faciliter la continuité du soin
Bilan
Les droits à l’AAH ont été rétablis administrativement une fois le dossier finalisé dans des délais satisfaisants. Hervé M. a pu percevoir rétroactivement l’arriérage financier des deux années. L’élargissement de la PCH aux handicaps psychiques lui a permis l’octroi d’un volume horaire conséquent d’aides.
Hervé a rétabli son parcours de soins et y adhère.
Il demeure deux points de vigilance néanmoins.
- Habitat : Il serait plus adapté qu’Hervé vive en RDC dans un logement adapté PMR cependant il ne le souhaite pas.
- Frein à l’accès aux soins : Hervé a égaré sa carte vitale depuis de nombreuses années. La mandataire gère le renouvellement. Dans l’attente, un médecin spécialiste a refusé de recevoir Hervé M. arguant le manque de temps de saisir des données informatiques.
Acronymes :
- AAH : Allocation Adulte Handicapé
- ALD : Affection de Longue Durée
- CMI : Carte Mobilité Inclusion
- PCH : Prestation de Compensation du Handicap
- PMR : Personnes à Mobilité Réduite
- SAAD : Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile
Exemple de demande d’orientation 2 : Armand B.
Orienteur :
Service APA
La situation / Profil de la personne :
Armand B., âgé de 70 ans, vit seul dans la maison familiale dont il ne sort plus. Ayant des pratiques addictives, il maintient un réseau de connaissances qu’il peut mobiliser ponctuellement pour l’aider mais n’a pas de liens familiaux.
Motifs d’accompagnement :
alerte faite par son voisinage, la situation évolue vers de l’incurie, il n’y a pas de SAAD, et refus d’accompagnement vers le soin.
Investigation, évaluation multidimensionnelle :
- Armand D. rencontre l’orienteur
- Recueil des différents points de vue de l’ensemble des partenaires dans la situation
- Visite à domicile et évaluation du domicile
Actions mises en place :
Temps 1 (1 an)
- Identification et mobilisation des ressources (accès au droit, amélioration de l’habitat, dépendance)
- Création d’une relation de confiance avec la référente parcours complexe d’AS COB
Temps 2 (4 mois)
- Mobilisation du médecin de la commune pour initier du soin
- Adaptation du logement
- Mobilisation de ressources complémentaires
Acronymes :
- APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
- SAAD : Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile
Exemple de demande d’orientation 3 : Julian D.
Orienteur :
Assistante Sociale CLIC en 2020 (demande initiale MAIA puis bascule accompagnement DAC)
La situation / Profil de la personne :
Julian D. est de nationalité anglaise. En situation d’isolement (pas de téléphone et peu de sorties hors domicile), il présente une problématique addictive ancienne (OH, drogues) et une santé globale fragilisée. Julian D. est suivi par CDAS depuis plusieurs années avec relais passé au CLIC en 2020.
Julian D. s’oppose aux aides proposées. Il consent à l’intervention du SAAD une heure /semaine pour les courses (plan APA). Une augmentation de la fréquence des hospitalisations est observée entre 2020 et 2023. Celle-ci est liée aux addictions, à la dénutrition puis à la majoration des troubles cognitifs.
Motifs d’accompagnement / orientation :
Julian D. est en difficulté pour les démarches administratives, il peine à se déplacer, ne peut plus faire ses courses et évolue dans un environnement « marginalisé » avec consommations.
Investigation, évaluation multidimensionnelle :
- Visites à domicile et évaluation du domicile
- Coordination avec le seul partenaire toujours en place (SAAD)
Actions mises en place :
- Reprise du suivi par le médecin traitant (en rupture sur période COVID)
- Mise en place d’interventions IDEL et CMP
- Accompagnement, négociation et soutien du SAAD
- Adaptation du logement à la perte d’autonomie
- Accompagnement et suivi des démarches administratives et/ou d’accès aux droits
- Identification et mobilisation des ressources (amis aidants ponctuels)
- Relais entre les professionnels de la ville et ceux de l’hôpital
Tout au long du parcours de Julian D., la coordinatrice suit la situation tant auprès des professionnels que de l’intéressé (visites mensuelles puis quasi hebdomadaires). Celles-ci lui permettent de continuer à proposer des majorations d’aides, qui ne sont que très peu acceptées, et de soutenir les professionnels présents.
Acronymes :
- APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
- CDAS : Centre Départemental d’Action Sociale
- CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination
- CMP : Centre Médico- Psychologique
- DAC : Dispositif d’Appui à la Coordination
- IDEL : Infirmièr.e Diplômé.e d’Etat Libéral.e
- MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie
- SAAD : Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile